Поиск
+375 17 213-14-69  +375 29 613-14-68 +375 29 863-95-83  inbox@autobel.by

Заявление на выплату (образец)

 

к Инструкции о порядке проведения обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Филиал Белгосстраха по урегулированию убытков (г.Минск)

Коршак Олег Александрович

220000, г. Минск, ул. Столетова, д. 18, кв. 1

80297646296

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего страхования, пограничного страхования, страхования «Зеленая карта» (ненужное зачеркнуть) страховое свидетельство (полис, сертификат) от 19.11.2016г.серия ВА 6383646 (НОМЕР ПОЛИСА ВИНОВНИКА)

Дорожно-транспортное происшествие произошло: г. Минск, ул. Сурганова, 18 в 10:3009.03.2017 столкновение с автомобилем ОПЕЛЬ АСТРА, г/н 4181MP7

При этом погибло (повреждено) транспортное средство АУДИ A4, г/н 4711МН7

Прочее имущество: нет

Жизнь и здоровье: нет

Предполагаемый виновник дорожно-транспортного происшествия (причинитель вреда): Говорушко Ирина Валерьевна, г. Минск, пр. Рокоссовского, 18/1-208

Страховое свидетельство (страховой полис, страховой сертификат) виновника (причинителя вреда): серия: ВА №: 6383646, с 19.11.2016 по 18.11.2017, наим. страховой организации: БГС (НОМЕР ПОЛИСА ВИНОВНИКА)

Разбирательство дорожно-транспортного происшествия: ОГАИ Первомайского РУВД г. Минска

Проводилось ли медицинское обследование: НЕТ

Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет: в Дирекции ОАО "Белинвестбанк" по г.Минску и Минской области Коршак Олег Александрович .

 

 

 

09.03.2017                                                                                    (подпись)

БЮРО ОЦЕНКИ АВТОБЕЛ Минск, Новаторская, 5